Aanmelden zorg Heeft u hulp nodig bij het invullen van het aanmeldformulier? Wij helpen u graag! Bel 013- 820 01 61 Stap 1 van 2 - Gegevens client en/of aanvrager 50% Aanvrager- Maak een keuze -ZelfMantelzorger/contactpersoonExterne doorverwijzingNaam mantelzorger/contactpersoon* Relatie*Wat is uw relatie met cliënt? E-mailadres mantelzorger/contactpersoon Telefoon mantelzorger/contactpersoon*Naam doorverwijzer* Relatie*Wat is uw relatie met cliënt? E-mailadres doorverwijzer Telefoon doorverwijzer*Naam en achternaam* Naam en achternaam client* Adres* Straat & huisnummer Stad Postcode Telefoon*Geboortedatum* Dag Maand Jaar E-mailadres Nationaliteit Geslacht* Man Vrouw Wat zijn uw klachtenMeerdere opties mogelijk Psychisch Lichamelijk Verslaving Ouderdom Overig Toelichting overig* Bent u onder behandeling?* Nee Ja Naam instantie* Naam behandelaar* E-mailadres behandelaar Telefoon behandelaarBewindvoering* Nee Ja Soort bewindvoering* Curatele Schuldhulpverlening Algemene bewindvoering Naam bewindvoerder* E-mailadres bewindvoerder Telefoon bewindvoerderZorgbehoefte*Meerdere opties mogelijk Hulp bij het huishouden Persoonlijke verzorging Begeleiding individueel Begeleiding groep Vervoer (mits medisch geïndiceerd) Besmettelijke ziekten/infectieziekten*Bijvoorbeeld aandoeningen zoals: Candidiasis, hepatitis A B C, aids, hiv etc. Nee Ja Welke aandoening? Aanvullende opmerkingPrivacyIn het kader van de AVG worden de gegevens verwijderd wanneer de aanmelding niet wordt voltooid binnen een periode van 30 dagen. Ik heb de Algemene voorwaarden - hoofdstuk 5- Privacy gelezen. Ik ga akkoord met de voorwaarden CAPTCHA
